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关于印发《黔南州基本医疗保险、生育保险医疗费零星报销管理办法(试行)》的通知

2016-06-02 16:29:02信息来源:浏览次数:字体:[ ]

各县(市)人力资源和社会保障局,黔南州社会保险事业局:
为进一步加强零星报销管理服务工作,规范工作流程,提高工作效率,根据《黔南州城镇职工基本医疗保险办法》(黔南府办发〔2012〕122号)、《黔南州城镇居民基本医疗保险办法》(黔南府发〔2008〕22号)、《黔南州职工生育保险暂行办法》(黔南州政府令第10号)等文件精神,结合我州工作实际,制定本办法。

 

黔南州人力资源和社会保障局
2016年5月23日


黔南州基本医疗保险、生育保险医疗费零星报销管理办法(试行)

 

第一条 参加我州基本医疗保险及职工生育保险的人员(以下简称“参保人员”),符合下列情况之一发生的医疗费,可申请零星报销业务:
(一)长期驻外或长期异地定居的参保人员,到参保地社保局办理异地定居备案登记后,在异地本人定点的医疗机构发生的住院医疗费、门急诊医疗费、门诊特殊病医疗费。
(二)须转外就医的参保人员,须持医院按规定开具的《黔南州转诊转院申请审批表》到规定社保局办理省内或省外转诊转院备案审批登记后(或因急诊转出,来不及办理备案登记的,可于转外就医入院后十五日内到规定社保局办理转诊转院备案审批登记),转外地在指定医疗机构就医发生的住院医疗费、门诊特殊病医疗费。
(三)外出期间由于突发疾病在外出地就近医保定点医院就医,须在入院十五日内到参保地社保局办理《外出突发疾病证明》登记备案后,该次突发疾病就医发生的住院医疗费、门诊特殊病医疗费。
(四)参保人员在定点医院住院、门诊特殊病治疗期间,由于病情需要及就诊医院条件限制,须外出到其他医院检查或购药的,提供住院就诊医院按规定出具的《黔南州住院期间外出检查及缺药外购申请审批表》或《黔南州门诊特殊病缺药外购申请审批表》(一式两份,一份用于备案,一份附在报销资料中),于15日内到规定社保局备案后发生外出的检查购药医疗费。
(五)参保人员在医疗机构住院(指已经办理相关备案登记的),住院前5日在当次住院同一家医疗机构产生的门急诊医疗费纳入当次住院医疗费结算。
(六)参保人员在医疗机构门急诊抢救无效死亡的,其该次抢救产生的门急诊医疗费按住院医疗费结算。
(七)未按规定办理转诊转院等相关备案手续的黔南州外发生的住院或门诊特殊病医疗费。
(八)参加职工生育保险的女职工在医疗机构进行产前检查或分娩未现场即时结算的生育保险相关医疗费(指已经办理相关备案登记的)。
(九)参加生育保险的女职工符合生育保险相关政策规定,可申请生育保险津贴的。
(十)其他符合基本医疗保险生育保险基金支付管理规定的医疗费。
第二条 参保人员有下列情况之一的医疗费,社保经办机构不予受理零星报销申请:
(一)未获得“门诊特殊病”资格前,发生的属于“门诊特殊病”支付范围的门诊医疗费。
(二)提供的相关资料不能证明该次主要疾病为突发疾病,在黔南州外发生的住院或门诊特殊病医疗费。
(三)应当由第三人负担的医疗费。应当由公共卫生负担的医疗费。在境外(含香港、澳门及台湾)就医的医疗费。
(四)因违法犯罪、吸毒、斗殴、自杀及自残(精神病患者除外)、医疗责任事故或其他责任事故等行为发生的医疗费用。
(五)未按规定提供医疗费用有效发票原件的。提供的有效发票原件显示已经经医疗保险或生育保险报销了部分医疗费用的。
(六)未按规定提供医院盖章确认的疾病诊断证明书、出院记录(出院小结或死亡记录)、医疗费用明细的(具体到医疗费用材料、药品、诊疗项目名称、单价、数量等)、门诊病历等有效的医疗文书的。
(七)未按规定提供生育保险相关材料的生育医疗费及生育津贴的。
(八)其他不符合我州基本医疗保险及生育保险政策规定的费用。
第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费,按下列流程办理申报手续:
参保人员本人提供相关资料,于每月1日-20日期间到参保地社会保险经办机构办理费用申报手续。
参保人员委托他人申请医疗保险待遇报销时,须同时提供委托书、被委托人有效居民身份证及复印件。
符合受理条件的,填写《黔南州零星报销费用交接单》并办理费用申报交接手续。
第四条 参保人员申报零星报销费用,需要提供以下材料:
(一)医疗保险
1.住院医疗费(含住院前5日内门急诊费用):①社会保障卡及复印件;②有效居民身份证及复印件;③医药费有效发票原件及复印件;④加盖医院公章确认的资料(疾病诊断证明书、出院记录或出院小结或死亡记录、费用清单、入院前5日内门诊病历及处方等),若门诊发票中未显示具体费用明细的需提供对应的门急诊费用清单;⑤《黔南州转诊转院申请审批表》(转诊转院人员);⑥《黔南州异地就医情况登记表》或《贵州省基本医疗保险省内异地居住就医申请表》复印件(异地居住人员);⑦《外出突发疾病证明》(因突发疾病在非定点医院发生的医药费);⑧特殊情况下社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。
(注:住院发票入院出院日期原则上不能跨年。因病情需要跨年住院的,请参保病人务必在12月31日前进行一次医疗费结账后再继续住院治疗。)
2.门诊特殊病医疗费:①社会保障卡及复印件;②有效居民身份证及复印件;③医药费有效发票原件及复印件;④加盖医院公章确认资料(疾病诊断证明书、门诊病历及处方,若发票中未显示具体费用明细的需提供对应的门急诊费用清单);⑤《黔南州转诊转院申请审批表》(转诊转院人员);⑥《黔南州异地就医情况登记表》或《贵州省基本医疗保险省内异地居住就医申请表》复印件(异地居住人员);⑦门诊特殊病医疗证首页复印件(照片页);⑧《外出突发疾病证明》(因突发疾病在非定点医院发生的医药费);⑨特殊情况下社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。
门诊特殊病缺药外购医疗费:①社会保障卡及复印件;②有效居民身份证及复印件;③医药费有效发票原件及复印件;④若发票中未显示具体费用明细的需提供对应的费用清单;⑤《黔南州门诊特殊病缺药外购申请审批表》;⑥门诊特殊病医疗证首页复印件(照片页)。
3.急诊抢救无效死亡的门急诊医疗费:①社会保障卡及复印件;②有效居民身份证及复印件;③医药费有效发票原件及复印件;④加盖医院公章确认的资料(抢救无效死亡的证明材料、门急诊病历及处方,若发票中未显示具体费用明细的需提供对应的门急诊费用清单);⑤《黔南州转诊转院申请审批表》(转诊转院人员);⑥《黔南州异地就医情况登记表》或《贵州省基本医疗保险省内异地居住就医申请表》复印件(异地居住人员);⑦《外出突发疾病证明》(突发疾病在非定点医院发生的医药费);⑧特殊情况下社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。
4.住院期间外出检查或购药医疗费:①社会保障卡及复印件;②有效居民身份证及复印件;③外出检查或购药医药费有效发票原件及复印件;④医院盖章确认的出院小结、疾病诊断证明书及住院发票原件;⑤若外出检查或购药发票未显示具体费用明细的需提供对应的费用清单);⑥《黔南州住院期间外出检查及缺药申请审批表》。
5. 普通门诊医疗费(含药店购药):①社会保障卡及复印件;②有效居民身份证及复印件;③医药费有效发票原件及复印件。
(二)生育保险
1. 参保女职工住院医疗费:
(1)分娩及并发症、妊娠并发症住院
①社会保障卡及复印件、有效居民身份证及复印件;②医院盖章确认的疾病诊断证明书、出院小结或出院记录、医疗费用清单及有效发票原件和复印件;③生殖保健服务证或准生证及复印件(或生育登记证明原件);④婴儿出生医学证明及复印件;⑤结婚证及复印件;⑥特殊情况下的单位证明以及社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。
(2)宫外孕 (含流产、引产、上环、取环、输卵管或输精管再通、结扎术等) 住院医疗费
①社会保障卡及复印件、有效居民身份证及复印件;②医院盖章确认的疾病诊断证明书、出院小结或出院记录、医疗费用清单及有效发票原件和复印件;③符合计划生育政策的证明(输卵管输精管再通);④结婚证及复印件;⑤特殊情况下的单位证明以及社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。
2.参保女职工门诊医疗费(含产前检查、流产、引产、上环、取环、输卵管输精管再通、结扎术等)
①社会保障卡及复印件、有效居民身份证及复印件;②医院盖章确认的疾病诊断证明书、门诊病历、处方及有效发票原件和复印件;③符合计划生育政策的证明(输卵管输精管再通); ④生殖保健服务证或准生证及复印件、或生育登记证明原件(产前检查);⑤婴儿出生医学证明及复印件(产前检查); ⑥结婚证及复印件;⑦特殊情况下的单位证明以及经办机构因审核需要要求提供的其他材料。
3、参保女职工在领取失业金期间生育的一次性生育补助金
①参保地社保局出具其领取失业金的证明;②医院盖章确认的疾病诊断证明书、出院小结及分娩发票原件;③失业前参加生育保险的参保证明;④有效居民身份证及复印件;⑤生殖保健服务证或准生证及复印件(或生育登记证明原件);⑥婴儿出生医学证明及复印件;⑦结婚证及复印件;⑧特殊情况下社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。
4、参保男职工的配偶生育第一胎的一次性生育补助金
①社会保障卡及复印件、有效居民身份证及复印件; ②医院盖章确认配偶分娩的疾病诊断证明书、出院小结及发票原件(新农合病人需提供发票原件保管部门出具的证明及盖章确认的发票复印件);③生殖保健服务证或准生证及复印件(或生育登记证明原件);④婴儿出生医学证明及复印件;⑤结婚证及复印件;⑥参保男职工的配偶单位出具未参加生育保险,或者街道社区居委会出具无业的证明;⑦特殊情况下社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。
女职工生育津贴待遇说明(2014年7月1日起执行):凡参加生育保险的女职工,在政策内生育或计划生育手术规定的产休假期内,应按规定享受生育津贴待遇,但与本人工资不重复享受。其中:①属于机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工,由单位发放本人工资,如本人工资低于生育津贴的,差额由生育保险基金补齐。②属于企业、自收自支事业单位女职工,由社会保险经办机构发放生育津贴,所发生育津贴低于本人工资的,差额由单位补齐。
享受生育津贴报销的参保女职工,报销生育津贴时须同时提供生育住院发票原件及复印件和其他资料。
第五条 医疗保险及生育保险待遇网上银行支付要求
(一)领取人提供的银行卡或存折必须与身份证为同一人。银行卡或存折、身份证各复印两份,并在复印件上签字,留存联系电话。
(二)银行卡或存折复印件上需摘抄卡号、存折号,并详细记录开卡行名称。
(三)网上银行支付,可选贵州省范围内的中国银行卡或中国银行一本通存折,黔南州范围内的工商银行、农业银行及建设银行卡。
第六条 参保人员申报的材料由参保地社保经办机构待遇审理部门按照内控制度要求对申报材料的真实性、完整性进行审核,申报材料符合条件的,按照全省统一使用的医疗保险“三目录”范围及我州医疗保险生育保险政策规定进行审核分类,相关费用信息录入信息系统。
在费用明细审核过程中,凡是涉及费用减扣的,均应在明细单上做相应记录。
按照内控制度要求,医疗保险及生育保险待遇审核支出经过初审复审审批环节签字后,将医疗费发票原件、待遇审核拨付单及网银支付相关材料(有效居民身份证复印件、银行卡或存折复印件)移交财务部门支付。
第七条 零星报销费用的支付部门为社保经办机构的财务部门,需认真核对发票原件、待遇拨付单以及医保信息系统的费用支付信息,确认无误后通过转账支票或网上银行转账等方式将相关费用支付给参保人员。
第八条 工作中遇到特殊情况,由人力资源和社会保障局负责人组织行政、经办机构有关部门负责人集体研究决定,并形成书面意见作为相关费用报销支付的依据。
第九条 根据财务规定,原始发票作为报销凭证。个别当事人因发生发票损毁、遗失等情形申请报销的,本人或法定监护人必须提交在省级公开发行报纸上刊登原始票作废声明的报纸原件,提交医疗机构发票存根复印件(加盖医疗机构公章和证明),是单位职工的应提交单位证明等材料,提交原始发票未用作其他用途并承担法律责任的个人声明;提交社保经办机构要求提供的其他相关材料。各级社保经办机构应一次性书面告知当事人应提交的申请材料。各级社保经办机构应对材料进行认真审查,集体研究形成是否同意报销的书面意见。
第十条 本办法由黔南州人力资源和社会保障局医疗保险行政部门负责解释,自发布之日开始执行。

 

黔南州人力资源和社会保障局办公室 

 2016年5月23日

 

(编辑:)
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